BALLANDO CON LA SCIENZA

OPINIONI O SCIENZA? ECCO IL DILEMMA

Sull’interpretazione e sulle variazioni fisiologiche dell'ematocrito abbiamo già dato su Sportpro un panorama ampio nel tentativo di chiarire anche ai non addetti ai lavori gli elementi necessari ad una corretta interpretazione scientifica degli ultimi eventi - diciamo così - para-sportivi. Abbiamo esposto tesi e tecniche che non solo hanno costituito la trama dei nuovi indirizzi metodologici per i recenti protocolli di test a tutela della salute del Coni ("Io non rischio la salute"), ma che sono ampiamente condivisi dalla  comunità scientfica internazionale, come dimostrano le recenti ricerche degli australiani (Australian Institute of Sport, Sydney) e di altri scienziati in  tema di analisi per individuare attraverso il sangue l'uso dell'eritropoietina. 
Innanzitutto una precisazione: sono d'accordo con l'estensore dell'articolo, la cui qualità di contenuti è evidente, sul fatto che il solo ematocrito non sia sufficiente ad accertare l’assunzione di eritropoietina e sul fatto che per i programmi futuri di controllo indiretto dovrebbero essere interpellati esperti di Medicina di Laboratorio (tra questi, oltre ai medici, chimici e biologi).

Dico subito, però, che concentrare l'attenzione sul solo ematocrito, allo stato attuale dello sviluppo delle ricerche, è insufficiente e fuorviante. Specie per i non addetti ai lavori. Infatti, l’attuale protocollo di "Io non rischio la salute" è basato sull'individuazione di ben cinque parametri (ematocrito, emoglobina, recettore solubile della transferrina, ferritina, reticolociti) attraverso cui si evidenzia a livelli statisticamente significativi la pratica di doping ematico. A meno di patologie in corso, peraltro facilmente rilevabili e riscontrabili negli stessi test. C'è, poi, un uso - per così dire - "unidirezionale" di questo parametro, anch'esso fuorviante: viene presa in considerazione solo la crescita fisiologica di tale valore mentre invece, diminuzioni fisiologiche come si riscontrano nelle donne in stato mestruale, e nella pratica sportiva (diminuzione dei globuli rossi dovuti a crasi ematica, conseguente aumento della bilirubinemia totale, aumento del CPK, etc.), non vengono prese in considerazione. Insomma, l'ematocrito può anche diminuire fisiologicamente. Vediamo allora le argomentazioni riportate nell’articolo di cui sopra che avvalorerebbero, secondo l'estensore, un aumento fisiologico dell’ematocrito e vediamo come e se queste siano in grado di poter giustificare le " variazioni aberranti dello stesso" (questo è il punto chiave) , riportate dai "media" per alcuni atleti.

La tabella seguente riepiloga i contenuti esposti dall’autore circa le possibilità fisiologiche di aumento ed i valori dai noi stimati che si potrebbero ottenere da una applicazione integrale ed estrema degli effetti derivanti dalle cause proposte. 

*,**,*** % di variazione positiva non riportate e da noi arbitrariamente stimate.

Ebbene, seguendo quella traccia si arriva a situazioni paradossali che vanno, forse, al di là delle stesse intenzioni dell'autore dell'articolo. E', infatti, impensabile (e sopratutto mai dimostrato) che, in condizioni fisiologiche, un soggetto normale con un ematocrito basale del 40% possa, senza la pratica di processi inquadrabili come doping ematico, raggiungere la rispettabile percentuale del 62%.

Ma vediamo punto per punto.

1) L'altitudine 
Il dato relativo all’effetto dell'altitudine (come recita  il "testo sacro": Wintrobe, Ematologia Clinica, a suo tempo anche da noi citato) supportato da un altro indice, che prevede un aumento di 14 punti percentuali a circa 4.500 metri di quota, non può essere preso in considerazione in quanto ottenuto su soggetti risiedenti stabilmente a tali altezze e quindi non applicabile a chi soltanto occasionalmente è esposto all’effetto di tali altitudini. Altresì la tabella riportata da Wintrobe (Ematologia Clinica) circa "la variazione dell’ematococrito in funzione dell’altezza" è stata ottenuta valutando i valori medi di soggetti residenti stabilmente a varie altitudini e non valutando l’effetto delle stesse su uno stesso e singolo soggetto, per cui risulta inapplicabile nel caso specifico. Inoltre ricerche recenti condotte a 6.000 metri di quota (la "Piramide" sull'Everest) hanno evidenziato una modestissima crescita di valori (3-4 punti) ma dopo almeno due settimane. E' evidente che non può essere il caso di atleti che si trovano occasionalmente (per due-tre giorni) a quote non abituali, ma per lo più inferiori ai 2000 metri (vedi Pantani a Madonna di Campiglio). 

2) Sudorazione, diarrea, vomito
Sebbene l’autore inserisca tali situazioni nell’ambito della fisiologia, soltanto la disidratazione può essere presa in considerazione in quanto le altre frutto di situazioni patologiche. Inoltre, riteniamo tale ipotesi ininfluente in quanto i prelievi vengono effettuati sugli atleti non subito dopo la conclusione di una gara ma la mattina prima dell'impegno agonistico, in momenti, cioè, in cui l’equilibrio idro-salino è stato ripristinato, salvo, appunto, patologie.

3) Prelievo mattutino
Qui bisogna chiarirci una volta per tutte;quando si debbono fare questi benedetti prelievi: al mattino oppure il pomeriggio o alla sera ? Non abbiamo, a quanto ci risulta, dalla letteratura internazionale, elementi per stabilire che i valori di riferimento siano stati ottenuti su analisi effettuate al di fuori del mattino. 

4) Soggiorno in posizione eretta per 18 min
Si reiterano le considerazioni espresse al punto 3 (ammesso che quanto riferito sia supportato dalla letteratura internazionale): i valori di riferimento sono stati ottenuti su soggetti distesi per un congruo periodo di tempo necessario? Tale fatto comunque appare ininfluente in quanto il nuovo modello proposto prevede il prelievo in posizione supina.

5) Cambiamento di postura 13%-20%
Sempre che le considerazioni esposte siano suffragate da riferimenti scientifici concreti: quanti prelievi vengono effettuati in posizioni diverse dalla vena radiale della fascia volare dell’avambraccio (in genere sinistro per comodità del prelevatore)? Quale è la locazione anatomica ove effettuare il prelievo per ottenere simili variazioni?.

6) Variabilità biologica intraindividuale 4.6%
Qui ci troviamo d’accordo con l’autore ma è necessario fare una considerazione. Dato per scontato che la variabilità biologica individuale possa oscillare in un intervallo pari al 4.6% rispetto al valore medio, la variazione può verificarsi sia come un aumento che come una diminuzione. Nel caso specifico a noi interessa l’aumento, quindi, è statisticamente corretto affermare che la probabilità che questo si verifichi sia pari al 50% (p=0.5) ovvero un incremento rispetto alla media pari al 2.3%. 

7) Stress psicologico
Viene riportato che lo stress possa provocare un aumento dell’ ematocrito pari all’1%. Soprassedendo sull’attendibilità dell’esperimento in quanto non a conoscenza delle modalità operative rispetto alle quali lo stesso è stato condotto, la casistica di soli 26 uomini (ci siamo dimenticati le donne ?!) vista la facilità di esecuzione del test non può essere considerata efficace dal punto di vista statistico. Ci preme ricordare a tal proposito che l’eritrocitosi da stress, già descritta in un altro articolo di Sportpro, è una patologia cronica ed ancora sotto discussione. Tale affermazione comunque appare in contrapposizione con quanto riportato successivamente circa la variabilità analitica, infatti, se la variabilità è stimata al 2.3% (maggiore dell’incremento rilevato) a quale livello di probabilità del test statistico utilizzato è evidenziabile l’incremento (1%) proposto?

8) Altre terapie (Ac.Folico, B12)
Le terapie a base acido folico e Vitamina B12 risultano efficaci in soggetti anemici a causa di deficit organici di tali sostanze. In soggetti sani, si nutrono seri dubbi che la somministrazione delle corrispondenti preparazioni farmacologiche possa avere effetti eritropoietici evidenti. Altresì non ci appare deontologicamente corretto che si possa procedere a sperimentazioni in tal senso su soggetti normali.

9) Coefficiente medio di variabilità analitica
Il dato riportato della variabilità analitica si presume, in base alle esperienze personali, relativo ad un controllo di qualità esterno (tra laboratori). I dati relativi ai controlli interni (nel laboratorio) sono nettamente inferiori ed, in genere, non superano l’1.5 %.

10) Anticoagulante, grado di riempimento provetta, conservazione e trasporto, miscelazione del campione, emolisi, altri fattori interferenti
Non è corretto a nostro avviso ipotizzare di attribuire variazioni significative del valore dell’ematocrito alla composizione, alla concentrazione ed allo stato fisico dell’anticoagulante impiegato. La quasi totalità dei Laboratori utilizza attualmente sistemi Vacutainer (sotto vuoto) od equivalenti con "tracce" di EDTA potassico come anticoagulante. Tali sistemi consentono di eliminare gli errori derivanti dall’effetto diluizione e dal grado di riempimento della provetta o comunque li rendono ininfluenti e trascurabili se rapportati all’errore strumentale. E’ inoltre prassi comune degli operatori, anche di un Laboratorio di non eccelsa qualità, verificare un’eventuale emolisi e/o la formazione di coaguli (che oltre ad essere elementi di invalidità del referto analitico potrebbero causare seri danni allo strumento): tra l’altro l’emolisi e la coagulazione provocherebbero una diminuzione dell’ematocrito e non un aumento. Anche i dati relativi al trasporto (quando mai l’esame emocromocitometrico si esegue dopo 4 giorni?) appaiono del tutto ininfluenti a giustificare gli aberranti valori riportati dai mass-media.

In base a queste considerazioni ricostruiamo secondo i nostri concetti la precedente tabella.

La tabella di cui sopra è stata realizzata tenendo conto delle prescrizioni riportate nel nuovo protocollo di "Io non rischio la salute". Visto che le deviazioni ammissibili dalla media individuale (ritorneremo poi su questo argomento) sono comprensive dell’intervallo fiduciale della misura e prevedono una deviazione pari a ben il 10% ( nel caso specifico compreso tra il 36 ed il 44% (e a nostro avviso permissivo oltre la significatività statistica) non si ravvisa alcun motivo per mettere in discussione la validità di tali controlli.

Per finire vorrei far notare un altro elemento che se non correttamente interpretato potrebbe essere fuorviante. Viene riportato che ben il 20.5% degli atleti residenti in altura che sostengono carichi di allenamento intensi mostra un ematocrito superiore al 50% a differenza dello 0.8% mostrato da atleti che risiedono a livello del mare e che si allenano con la stessa intensità. Non sono a conoscenza della modalità in cui è stato condotta la ricerca, ma se tale differenza percentuale fosse rilevabile anche nei soggetti residenti che non praticano attività sportiva il dato riportato sarebbe significativo ?!.

In definitiva il problema reale non è se si può o meno superare la soglia del 50% di ematocrito in quanto gli addetti ai lavori sanno benissimo che in una distribuzione normale esiste sempre una probabilità statistica che valori al di fuori dell’intervallo di riferimento possano essere posseduti da soggetti normali. Quel che più conta è stabilire di quanto possa variare, in condizioni fisiologiche, il valore dell’ematocrito rispetto al valore basale.